本文件适用于社区居家医养结合服务机构为老年人提供的医养结合服务。

2 规范性引用文件

MZ/T 039 老年人能力评估

SB/T 10944 居家养老服务规范

WS/T 552 老年人营养不良风险评估

DB32/T 1644 居家养老服务规范

DB32/T 3192 老年精神关爱服务规范

卫办医政发(2012)51号 常用康复治疗技术操作规范(2012年版)

国卫基层发(2017)13号 国家基本公共卫生服务规范(第三版)

国卫办医函(2019)898号老年护理实践指南(试行)

国卫医发(2019)48号 关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知

下列术语和定义适用于本文件。

3.1社区居家医养结合服务 community-based integrated eldercare service with medical care

通过医疗资源和养老资源的整合,依托社区实现医疗卫生和养老服务的有机结合,为社区居家老年人提供的医疗卫生服务和养老服务。

3.2社区居家医养结合服务机构service provider of community-based integrated cldercare with medica care

自身或通过合作方式具有医疗卫生服务资质和养老服务能力,依托社区向社区居家老年人同时提供医疗卫生服务和养老服务的机构。

注:以下简称“服务机构”。

-养老服务机构设立医疗机构；

-医疗机构设立养老服务机构或开展养老服务；

-社区卫生服务机构在养老服务机构嵌入设置家庭医生工作室；

-养老服务机构与周边医疗机构签订医疗卫生服务合作协议。

5 服务机构要求

5.1.1提供养老服务的服务机构应具备养老服务能力，营利性服务机构应到市场监管部门登记注册，非营利性服务机构应到民政部门进行社会服务机构登记或备案。

5.1.2提供医疗卫生服务的服务机构应取得医疗卫生服务资质，人员、设备设施、药品配备、医疗卫生服务项目应符合卫生健康行政部门的相关要求,取得卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。

5.2 管理

5.2.1 服务机构应建立和完善行政管理、服务管理、人员管理、安全管理、财务管理、档案管理、后勤管理、质量考核与改进等各项制度。

5.2.2 应公开服务项目、服务内容、收费标准、组织架构及工作人员等基本信息并及时更新。

5.2.3 应建立包括评估报告、服务协议书、服务计划、服务变更计划、健康检查资料、身份证复印件老年人照片、联系人及联系方式等在内的老年人档案，并予以保密。档案保管要求及期限应符合卫生健康行政部门和民政部门发布的规定和相关标准要求。

5.2.4 应建立老年人健康信息管理系统，实现老年人健康资料的信息化管理。5.2.5 医疗废物处置和卫生防疫管理应符合卫生健康行政部门及环境保护管理部门的相关要求。

6.2 服务人员应具备相应的专业知识和技能，取得相关行业准入资格:

医师、护士、康复治疗人员、社会工作者、公共营养师、养老护理员等服务人员应持有国家认可的资格证书或职称证书，并经过与老年人照护相关的专业培训；

心理咨询师、健康管理师、医疗护理员、评估员应经过专业的培训并取得行业协会认可的合格证书；

管理人员应具有从事养老服务机构或医疗机构的管理经验，并经过岗前培训。

6.3 医师、护士应在服务机构的医疗机构或医联体内进行执业注册。

6.4 服务人员应持有健康证明，建立健康与专业技术档案，依照职业要求定期参加继续教育。

7.2 养老服务包括生活照料、助餐服务、助浴服务、助洁服务、助行服务、代办服务等。

7.3 医疗卫生服务包括基本诊疗、辅助治疗、家庭医生、健康体检、健康管理服务、健康教育和健康知识普及服务、合理用药指导、中医诊疗、中医健康状态辨识与评估、咨询指导、转诊、预约就诊、建立家庭病床、开展慢性病等重点人群自我管理小组活动等,服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执业许可证一致。

7.4 护理服务包括气道护理、进食护理、导尿护理、排泄护理、伤口护理、中医护理、心理护理、康复护理、安宁疗护等，服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执业许可证一致。

7.5 康复服务包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。

7.6 精神关爱服务包括心理服务、教育服务、文娱服务、陪伴服务等。

社区居家医养结合服务流程应符合附录A规定的要求。

8.2 服务接待

应设立服务咨询电话、服务网络或接待台，工作内容包括但不限于:

了解服务对象的基本情况和需求；

向服务对象介绍本服务机构能够提供的服务项目和内容。

8.3健康体检

8.3.1 能够提供健康体检的服务机构应为老年人开展家庭医生服务,提供健康体检服务并建立健康档案。

8.3.2 健康体检项目应包括但不限于国家基本公共卫生服务内的血常规、尿常规、大便常规、血压、心电图、肝肾功能、胸片、B 超等常规项目。

8.3.3 老年人可参加服务机构组织的健康体检,或出示近1个月内具有资质的其他医疗机构的体检报告(包括 8.3.2 中的体检项目结果)。

8.4 老年人综合评估

8.4.1 应由评估员为老年人进行综合评估，包括老年人能力评估和老年人护理需求评估等。

8.4.2 应按照 MZ/T 039 的要求开展老年人能力评估。

8.4.3 应按照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》的要求开展老年人护理需求评估,全面了解老人身体、心理、社会等方面状况及需求。

8.4.4 有中医服务资质的服务机构可为老年人开展中医评估，按照《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)中老年人中医药健康管理服务的要求,开展包括但不限于中医体质辨识的中医健康状态辨识评估。

8.4.5 有条件的服务机构可开展老年人营养不良风险评估，应按照WS/T552的要求执行。

8.4.6 评估结果有效期为6个月,有效期满后,或有效期内老年人身体、能力、疾病状况发生变化时应及时重新评估。

8.5 制定服务计划

根据综合评估结果，在与老年人或其监护人沟通确认的情况下,根据老年人的实际需求制定服务计划。

8.6 签订知情同意书及服务协议

服务机构应与老年人或其监护人签订知情同意书及服务协议，模板可参照附录 B、附录C。

8.7开展服务

8.7.1 应根据服务计划为老年人开展服务，做好记录并及时归档。

8.7.2 服务过程中可根据老年人服务需求的变化，在征得老年人或其监护人同意后，调整或变更服务计划。

8.7.3 养老服务应符合 SB/T 10944和 DB32/T 1644 的要求。

8.7.4 医疗卫生服务应符合卫生健康行政部门发布的相关规定和相关标准要求。

8.7.5 护理服务应符合《老年护理实践指南(试行)》的要求。

8.7.6 康复服务应符合《常用康复治疗技术操作规范》(2012年版)的要求。

8.7.7 精神关爱服务应符合 DB32/T 3192 要求。

8.7.8 服务期结束后，服务机构应征求老年人或其监护人意见，确定老年人是否继续接受服务、终止服务或转介，并做好终结记录或转介服务单。

8.7.9 宜构建“互联网+养老服务”“互联网+医疗健康”“互联网+护理服务”等新型医养结合服务模式。

8.8 随访追踪

终止服务6个月内，服务机构应以电话或家访的形式对老年人进行一次随访追踪。追踪的内容应包括健康状况(如:血压、血糖等)，以及是否需要再次接受社区居家医养结合服务等。

9.2 每年应至少开展1次服务质量满意度调查。

9.3 应根据反馈的问题与建议及时改进，不断提高服务质量。

附录B(资料性)

社区居家医养结合服务知情同意书模板

社区居家医养结合服务知情同意书

服务对象(家属代)              同意接受              提供社区居家医养结合服务。

服务对象(家属代)已了解                      讲解的情况。

服务对象(家属代)已了解因服务地点和设备局限性，社区居家医养结合服务可能存在的潜在风险，对于因医养结合服务的局限性，病情发展以及社区居家医养结合服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，             (服务对象或家属)将承担责任，并承担相应的治疗及后续费用。

服务对象(家属代)已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

工作人员已告知相关注意事项，服务对象(家属代)同意签订本协议。

本协议一式二份,服务对象和社区居家医养结合服务机构各持一份。

本人已详细阅读以上文字，签字表示         (同意/不同意)(或)家属签名:

服务对象签名:           与服务对象关系:         

身份证号:           联系方式:         

联系方式:           工作人员签名:

(注:当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)

(社区居家医养结合服务机构)

     年   月    日

附录C(资料性)

社区居家医养结合服务协议模板

社区居家医养结合服务协议

甲方(服务对象):

乙方(社区居家医养结合服务机构):

在自愿、平等、协商一致的情况下，甲乙双方就医养结合服务服务订立本协议。

一、服务内容

二、服务时间

三、服务价格

四、服务监督与评估

地方标准信与

五、附则

甲方签字和手印(或)

家属签名:              与服务对象关系:

乙方(签章):

(注:当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)

日期:      年      月      日             日期:    年      月    日